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医学鉴定委托书模板范文

来源:www.kcdzsjm.com 时间:2024-06-11 01:28:32 作者:郑重委托网 浏览: [手机版]

  尊敬的鉴定机构:

本人(或委托人)系(与被鉴定人关系),现委托贵机构进行医学鉴定,特向贵机构出以下请

  一、被鉴定人基本信息:

  姓名:

  性别:

  出

  ***号码:

联系话:

  二、鉴定目的:

请贵机构对被鉴定人(姓名)的(具体鉴定项目)进行鉴定,并出具鉴定结论DZg

  三、鉴定事项:

  请贵机构对以下事项进行鉴定:

  (列明具体鉴定事项,如伤残度、病因、病情诊断等)

  四、鉴定材料:

  请贵机构供鉴定所需的材料清单,并告知相关注意事项。

五、鉴定费用:

  请贵机构告知鉴定费用及支付方式,并供相关**郑重委托网www.kcdzsjm.com

六、委托人声明:

  本人(或委托人)保证供的材料真实、完整,并愿意承担因假材料而引发的一切法律任。

  七、委托人签字:

(委托人签字) (

  以上本人(或委托人)的真实意愿,特此委托郑.重.委.托.网

  注:本委托书一式两份,委托人和被鉴定人各执一份。

医学鉴定委托书模板范文(1)

医学鉴定委托书范文

尊敬的鉴定机构:

  本人(或委托人)系(与被鉴定人关系),现委托贵机构进行医学鉴定,特向贵机构出以下请

一、被鉴定人基本信息:

  姓名:张三

  性别:男

  出:1990年1月1

***号码:XXXXXXXXXXXXXXXXX

  联系话:138XXXXXXXX

二、鉴定目的:

  请贵机构对被鉴定人张三的伤残度进行鉴定,并出具鉴定结论郑_重_委_托_网

三、鉴定事项:

  请贵机构对张三的伤残度进行鉴定,包括身体功能障碍度、活动能力、活自理能力等方面的评估。

四、鉴定材料:

  请贵机构供鉴定所需的材料清单,并告知相关注意事项郑重委托网。本人已准备好以下材料供贵机构参考:

1. ***复印件

  2. 医疗诊断证明

  3. 体检报告

4. 相关病历资料

医学鉴定委托书模板范文(2)

五、鉴定费用:

请贵机构告知鉴定费用及支付方式,并供相关**。

六、委托人声明:

本人(或委托人)保证供的材料真实、完整,并愿意承担因假材料而引发的一切法律郑+重+委+托+网

七、委托人签字:

  (委托人签字) (

以上本人(或委托人)的真实意愿,特此委托。

注:本委托书一式两份,委托人和被鉴定人各执一份zoTc

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